Nachdem sich die Große Koalition aus CDU/SPD bisher um das Thema Reform der Kranken- und Pflegeversicherung gedrückt hat, dürfte diese ewige „Baustelle“ nun in den nächsten Monaten noch akuter werden. Fieberhaft wird an einem Lösungsvorschlag gearbeitet, der das sog. Bürgerversicherungsmodell(SPD) mit der sog. Gesundheitspauschale (CDU) kombinieren soll – ein Vorgehen, das zum Scheitern verurteilt sein wird. An folgendem Beispiel sei erläutert, wie unverantwortlich, auf Kosten der nächsten Generation Politik gemacht wird. Die Große Koalition hat nach Berechnungen der Stiftung Marktwirtschaft durch die Ausweitung der Pflegeleistungen auf nahezu alle Demenzkranken schon in den nächsten Jahren jährliche Mehrkosten von € 1,7 Mrd. verursacht. Durch einen einzigen leichtfertigen Satz im Koalitionsvertrag entstehen der ‚Solidargemeinschaft Gesetzliche Pflegeversicherung’ (SPV) innerhalb der nächsten 60 Jahre Mehrkosten in Höhe von rund € 262 Mrd. – herzlichen Glückwunsch dazu, Frau Schmidt! Zu verstehen ist das nur, wenn man sich vor Augen führt, daß es bisher sowohl in der Wissenschaft als auch in der Politik nicht üblich war (und bis heute auch nicht ist), Entscheidungen im Bereich der Sozialversicherung (und nicht nur dort!) bzgl. der damit verbundenen langfristigen Auswirkungen vorab umfangreich und genau zu berechnen. Wirklichen Experten ist schon länger klar, daß das derzeitige System vor allem die jüngere und jüngste Generation exorbitant belasten wird.

Die Gewinner und Verlierer in der Gesetzlichen Pflegeversicherung

Die aktuelle Studie der Stiftung Marktwirtschaft: Wer gewinnt – wer verliert? Die interne Rendite der Pflegeversicherung beweist, was die Einführung der Gesetzlichen Pflegeversicherung in 1995 unter Minister Norbert Blüm war – eine famose Fehlleistung!

Ältere, das heißt pflegenahe Jahrgänge, profitieren, da sie Leistungen erhalten, ohne jemals selbst nennenswerte Beiträge geleistet zu haben. Dagegen müssen die jüngeren und nachwachsenden, aber eben als Wähler noch uninteressanten Generationen die dadurch entstandene implizite Verschuldung „zurückzahlen“. Mit einem Vergleich der internen Renditen quantifiziert die Studie erstmals die Umverteilungswirkungen, die durch die Einführung der Pflegeversicherung entstanden sind. Während sich für ältere Jahrgänge zweistellige reale Renditen errechnen, sind zukünftige Generationen mit einer internen Verzinsung konfrontiert, die weit unterhalb der im Kapitalmarkt üblichen Verzinsung von 3% p.a. liegt.

Die Studie führt weiter aus, daß neben der Tatsache, daß die – damals schon absehbare – demographische Entwicklung das System völlig unbezahlbar macht, es zudem eine Umverteilung zwischen den Generationen (intergenerativ) und den Geschlechtern (intragenerativ) gibt. Eindeutige Verlierer sind die Männer. Sie finanzieren fast ausschließlich die Rückzahlung des Einführungsgeschenkes (einem in der ökonomischen Literatur inzwischen feststehenden Begriff) der ersten Generationen, weil Frauen im statistischen Mittelwert geringere Beiträge zahlen und länger leben. Für alle nach 1995 geborenen Männer ergibt sich eine negative interne Rendite, das heißt, sie müssen weit mehr einzahlen, als sie je erhalten werden.

Das gesamte Ausmaß der Umverteilung samt einiger erläuternder Abbildungen wird erstmals in der 12-seitigen Studie der beiden Verfasser Prof. Bernd Raffelhüschen und Jasmin Häcker sehr präzise quantifiziert.

Die Privatversicherung für alle – ein Zukunftsmodell für das Gesundheitswesen

Die Autoren Johann Eeckhoff, Guido Raddatz und Anne Zimmermann haben bereits im August 2005 für das Otto-Wolf-Institut und die Stiftung Marktwirtschaft eine 20-seitige, sehr informative Ausarbeitung vorgelegt, die immer noch höchst aktuell ist.

Die nachfolgenden Fragen und Antworten stammen aus dieser Studie und sollen die grundsätzlichen Unterschiede zum aktuellen Alternativvorschlag, der auch vom DBSFS gefordert wird, aufzeigen.

Warum brauchen wir Änderungen im Gesundheitswesen?

Die Antwortüberschriften aus der Studie:

  1. Die Beitragssätze dürfen nicht unkontrolliert steigen. Die Gesundheitsleistungen müssen finanzierbar bleiben. Die Verlagerung der Kosten auf künftige Generationen ist zu beenden.
  2. Die Höhe der Beiträge darf nicht länger die Beschäftigung erschweren. Sie müssen vom Arbeitsverhältnis abgekoppelt werden.
  3. Die Umverteilung in der Gesetzlichen Krankenversicherung und die damit angestrebte soziale Absicherung werden zunehmend willkürlich und ungerecht. Beide müssen aus der Versicherung herausgenommen werden und sich nach der Bedürftigkeit der Begünstigten und der Leistungsfähigkeit der Belasteten richten.
  4. Die negative Auswahl der Versicherten zu Lasten von Menschen mit erheblichen Gesundheitsrisiken muß beendet werden. Deshalb müssen die Krankenversicherungen eine leistungsgerechte Prämie für die Übernahme der Kostenrisiken erhalten.
  5. Der Wettbewerb zwischen den Krankenversicherungen ist nach wie vor stark eingeschränkt, bzw. durch den gesetzlich verfügten Risikostrukturausgleich wird kostenbewußtes Verhalten einiger Ersatzkassen böse bestraft. Um die Kräfte des Wettbewerbs zu nutzen, die Kosten zu senken und die Leistungen zu verbessern, ist es erforderlich, daß die Versicherten ohne Nachteil die Versicherung wechseln können.

Privatversicherung für alle – wie geht das?

Nachfolgend sei das Alternativmodell der Stiftung Marktwirtschaft, das der DBSFS bereits seit 20 (!) Jahren vorschlägt und welches in den Niederlanden in ähnlicher Form zum 01.01.2006 eingeführt wurde, skizziert.

  1. Alle Bürger sind verpflichtet, eine Mindestversicherung abzuschließen, deren Leistungen etwa dem Leistungskatalog der Gesetzlichen Krankenversicherungen entsprechen, gegebenenfalls verringert um einige Positionen wie beispielsweise zahnmedizinische Leistungen und Krankenhauszahlungen. Darüber hinausgehende Leistungen und spezielle Risiken (z.B. im Sport) können freiwillig gegen eine entsprechende Prämie versichert werden. Dieses Prinzip wurde in den Niederlanden zum 01.01.06 eingeführt.
  2. Jeder Versicherte zahlt eine Prämie für die von ihm in Anspruch genommenen Versicherungsleistungen. Die Prämie hängt nicht vom Lohn, sondern von den persönlichen Merkmalen zum Zeitpunkt des Abschlusses der Versicherung ab. Sie ändert sich nicht, wenn im Laufe des Lebens das persönliche Krankheitsrisiko steigt, wohl aber wenn zusätzliche Risiken hinzukommen. Andererseits sinkt die Prämie, wenn bei dem Versicherten bisherige Risiken entfallen.
  3. Die Prämie soll real etwa gleich bleiben, insbesondere soll ein starker Anstieg der Prämien im Alter vermieden werden. Deshalb wird der Prämienverlauf geglättet, indem in der ersten Phase der Versicherungszeit Altersrückstellungen gebildet und diese in späteren Lebensjahren wieder sukzessive aufgelöst werden. Wird die Prämie für Kinder abgesenkt, muß sie in der Erwerbsphase entsprechend erhöht werden.
  4. Die Altersrückstellungen sind für jeden Versicherten individuell auszuweisen und bei einem Wechsel der Krankenversicherung auf die neue Versicherung zu übertragen.
  5. Jeder Versicherte trägt einen prozentualen Selbstbehalt an allen Krankheitskosten. Der Selbstbehalt ist nach oben zu begrenzen.
  6. Ein Versicherter, der die Prämie und den Selbstbehalt nicht tragen kann, erhält einen Zuschuß aus öffentlichen Mitteln. Dadurch wird der notwendige Gesundheitsschutz für alle Bürger garantiert.
  7. Die Unterscheidung zwischen privaten und gesetzlichen Krankenversicherungen entfällt. Alle Versicherten arbeiten unter gleichen rechtlichen Bedingungen. Auch für die Versicherten in den bisherigen Gesetzlichen Krankenversicherungen sind Altersrückstellungen aufzubauen.
  8. Das Sachleistungsprinzip wird durch das Kostenerstattungsprinzip ersetzt, d.h. jeder Versicherte bekommt die Rechnungen in die Hand.
  9. Der Risikostrukturausgleich kann nach der Umstellungsphase ersatzlos entfallen.
  10. Die Krankenkassen können mit Ärzten und Krankenhäusern Verträge über eine Zusammenarbeit und bzgl. Leistungsvergütungen schließen. Sie können das Erbringen ihrer Leistungen für die Versicherten auf die Vertragspartner beschränken. Versicherte, die trotzdem den Arzt und das Krankenhaus frei wählen wollen, müssen einen Tarifzuschlag zahlen, beziehungsweise im Einzelfall eine begrenzte Erstattung der Kosten in Kauf nehmen.
  11. Die freie Berufsausübung der Ärzte wird ermöglicht, die Zulassung von Kassenärzten entfällt.
  12. Die duale Finanzierung der Krankenhäuser wird aufgegeben. Die jahrzehntelange Praxis, daß die Länder die Krankhausbedarfspläne erstellen, entfällt zu Gunsten einer Finanzierung ausschließlich durch Gebührensätze.

Die Abbildung zeigt die wichtigsten Merkmale der aktuell diskutierten Vorschläge:

Bürger-
versicherung
Gesundheitspauschale Privatversicherung für alle
Versichertenkreis alle Bürger Bisherige Pflichtversicherte alle Bürger
Grundlage der Prämienberechnung Einkommensabhängige Prämie einheitliche Prämie für alle Versicherten risikoäquivalente bzw. leistungsgerechte Prämie
Umlage- oder Kapitaldeckungsverfahren? Umlageverfahren, bestehende Altersrückstellungen laufen aus Umlageverfahren, bestehende Altersrückstellungen nicht betroffen Kapitaldeckungsverfahren, übertragbare Altersrückstellungen für alle Versicherten
Anbieterkreis Nur noch gesetzliche Versicherungen gesetzliche und private Versicherungen bleiben bestehen Nur noch private Versicherungen
Solidarausgleich Umverteilung innerhalb der Krankenversicherungen Umverteilung im Steuer- und Transfersystem Umverteilung im Steuer- und Transfersystem

Was kann die Politik nun tun?

Der erste und einfachste Schritt besteht nach den Überlegungen der Stiftung Marktwirtschaft darin, die privaten Krankenversicherungen aufzufordern, die Altersrückstellungen zu individualisieren und beim Wechsel eines Versicherten an die aufnehmende Versicherung zu übertragen. Einige Unternehmen des Verbandes der Privaten Krankenversicherungen sind bereits für die Umsetzung dieses Schrittes.

Der zweite Schritt ist sehr viel schwieriger, nämlich die Umverteilung vollständig aus der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) herauszunehmen. Das läßt sich erreichen, indem pauschale Gesundheitsprämien statt lohnbezogener Beiträge gezahlt werden und der soziale Ausgleich über Transferzahlungen und Steuern gesichert wird. Schon heute wird die soziale Absicherung für die einkommensschwächsten Bürger nicht innerhalb der GKV, sondern durch die Sozialhilfe und das Arbeitslosengeld II geleistet.

In einem dritten Schritt sollte von der Umlagefinanzierung auf die Kapitaldeckung umgestellt werden. Dafür ist jedoch erforderlich, die gesetzlich Versicherten mit individuellen Altersrückstellungen, die derzeit überhaupt nicht vorhanden sind, auszustatten. Dies führt zu einer offenen Ausweisung der im heutigen System des Umlageverfahrens versteckten Schulden. In Anlehnung an die Kalkulation der Privaten Krankenversicherer dürfte sich diese sog. implizite Verschuldung der GKVn, bei denen aktuell rund 90% der gesamten Bevölkerung versichert sind, auf zwischen € 700-800 Mrd. belaufen. Durch die Nachfinanzierung der bisher fehlenden Altersrückstellungen würde jeder Versicherte für die Versicherungsunternehmen interessant, da ein funktionsfähiger Wettbewerb zustande käme. Es gibt begründete Anhaltspunkte dafür, daß die Kosten wegen des intensiveren Wettbewerbs und der größeren Effizienz der Umverteilung deutlich sinken.

Fazit: Die beiden Studien der Stiftung Marktwirtschaft zeigen auf sehr fundierte Weise, warum die bisherige Systemik so nicht weiter funktionieren kann. Die ohnehin schon gigantischen Belastungen, welche auf die nächsten Generationen zukommen, wird ohne einen radikalen Richtungswechsel hin zur Kapitaldeckung kontinuierlich weiter wachsen. Die Niederländer haben aufgrund des offensichtlich höheren Problemdrucks schon jetzt gehandelt, in Deutschland steht dies noch aus. Die Frage der Finanzierung des Kurswechsels wird zwar in den beiden Studien nicht beantwortet, diese sind jedoch in der Ausarbeitung des DBSFS: „Die Wende wagen“ ausführlich beschrieben. Die beiden Standard(aus)reden der Politik, diese Entwicklung sei ja nicht absehbar gewesen oder ein Systemwechsel sei nicht (mehr) möglich, da zu teuer, ziehen nicht. Es bleibt eine traurige Tatsache, daß durch jahrzehntelanges Lavieren der Verantwortlichen die “Sauce“ für die nachwachsende Generation schon recht teuer geworden ist. Der „Braten“ dürfte mit jedem Tag des nicht oder halbherzigen Handelns immer unbezahlbarer werden!

Joachim Haller, Berlin

Quelle: Stiftung Marktwirtschaft, FTD, und eigene Recherche