Kranken- oder Gesundheitskasse

– über die neue Qual der WahlTarife

 

Die Oberverwalter der Krankenkassen trauen sich was. Nach der Devise Angriff ist die beste Verteidigung haben die Gesetzlichen Krankenkassen nach der neuerlichen Reformzwischenetappe zum 01.04.07 ihre Gestaltungschancen genutzt. Die KKH wirbt u.a. mit dem Slogan, „Bonus statt Beitrag – so gut wie privat“. Die DAK bewirbt einen rekordverdächtigen Kranz von 37 Individualtarifen und die Techniker Kasse setzt auf das exklusive Signet „TK-Leistung und mehr“. Clever ist auch die Idee der BKK Gesundheit, die ihre Kundenzeitschrift schon seit geraumer Zeit schlicht PRIVAT nennt. Kurzum, die Marketingfachleute haben ganze Arbeit geleistet und der Verbraucher weiß nur eins, nie war es so verwirrend wie heute.

Folgendes hat sich seit 1. April 2007 in Sachen Tarifwahl der Krankenkassen verändert:

Krankenkassen müssen anbieten:

Tarife für die Teilnahme der Versicherten an folgenden besonderen Versorgungsformen:

  • Integrierte Versorgung
  • besondere ambulante ärztliche Versorgung
  • strukturierte Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten (DMP)
  • Modellvorhaben
  • hausarztzentrierte Versorgung

Die Krankenkasse hat denjenigen Versicherten, die an einer besonderen Versorgungsform teilnehmen, einen speziellen Wahltarif anzubieten. Sie können sich freiwillig für einen solchen Tarif entscheiden.

Versicherte, deren Krankenversicherungsbeiträge vollständig von Dritten getragen werden (zum Beispiel Bezieher von Arbeitslosengeld I und II) können nur diese Wahltarife wählen!

Die Krankenkasse kann bei diesen Wahltarifen festlegen, daß die Versicherten entweder eine Prämienzahlung oder Zuzahlungsermäßigungen für ihre Teilnahme erhalten.

Eine gesetzliche Mindestbindungsfrist für solche Tarife ist nicht vorgesehen.

Beispiel: Der chronisch Kranke Rentner Albert H. nimmt an einem strukturierten Behandlungsprogramm seiner Krankenkasse für Diabetes teil. Seine Kasse bietet ihm einen Wahltarif an, der eine Prämienzahlung von 200 Euro vorsieht.

Kassen können dabei nun anbieten:

  • Selbstbehalttarife

    • Das Mitglied verpflichtet sich dann, einen Teil der von der Kasse zu tragenden Kosten selbst zu übernehmen.

    • Das Mitglied erhält im Gegenzug eine im Wahltarif vereinbarte Prämie von seiner Krankenkasse.

    Beispiel: Die sportlich aktive Hanna S. wählt bei ihrer Kasse einen Selbstbehalttarif, bei dem sie im Krankheitsfall die ersten 1.000 Euro selbst aufbringen muß. Ihre Kasse zahlt jährlich eine Prämie von 400 Euro. Hat sie nur geringe Krankheitskosten selbst zu tragen, rentiert sich für sie der Selbstbehalttarif.

  • Tarife für Nichtinanspruchnahme von Leistungen.

    • Das Mitglied und seine Familienversicherten nehmen ein Jahr lang keine Leistungen der Kasse in Anspruch.

    • Auch in diesen Tarifen erhält das Mitglied eine Prämie. Diese ist begrenzt auf ein Zwölftel seines Jahresbeitrags.

    Beispiel: Hermann H. ist stets gesund. Kleinere Krankheiten kuriert er zu Hause aus. Er geht nur im Notfall zum Arzt und wählt daher einen Tarif, bei dem er einen Monatsbeitrag von seiner Kasse als Prämie erstattet bekommt, wenn er ein Jahr lang keine Kassenleistungen beansprucht.

  • Variable Kostenerstattungstarife

    • Das Mitglied und seine Familienversicherten nehmen Kostenerstattungen in variabler Form in Anspruch.

    • Die Kasse kann die Höhe der Kostenerstattungen variieren und hierfür Prämienzahlungen von ihren Versicherten vorsehen.

    Beispiel: Der angestellte Arzt Dr. Variabel wählt bei seiner Krankenkasse die Kostenerstattung mit der Option der Kostenerstattung zu gegebenenfalls höheren Vergütungen, als sie von der GKV normalerweise übernommen werden. Hierfür erhebt seine Kasse in dem Wahltarif eine zusätzliche Prämie.

  • Tarife, die die Übernahme der Kosten für von der Regelversorgung ausgeschlossene Arzneimittel der besonderen Therapieeinrichtungen beinhalten.

    • Versicherte können sich für entsprechende Tarife mit einem erweiterten Leistungsanspruch entscheiden.

    • Die Kasse kann von ihren Versicherten hierfür spezielle Prämienzahlungen vorsehen.

    Beispiel: Der Lehrer Stefan G. ist Anhänger der Anthroposophischen Medizin und der Homöopathie. Seine vom Arzt verordneten Arzneimittel mußte er bisher komplett selbst bezahlen. Seine Kasse bietet ihm nun einen Wahltarif an, der u.a. auch homöopathische Arzneimittel umfaßt. Für diesen Tarif zahlt er zusätzlich eine angemessene Prämie.

Für alle Tarife, die die Kasse freiwillig anbieten kann, gilt eine Mindestbindungsfrist von drei Jahren. Das heißt, die Versicherten legen sich für diesen Zeitraum auf einen solchen Tarif gegenüber ihrer Krankenkasse fest. Die Krankenkasse kann vor Ablauf dieser Zeit auch nur in Härtefällen gewechselt werden.

Die Prämienzahlungen an Versicherte sind in der Höhe begrenzt. Sie dürfen grundsätzlich 20 Prozent der in einem Jahr getragenen Beiträge des Mitglieds, höchstens jedoch 600 Euro, nicht überschreiten.

Wie sind die Wahltarife zu bewerten?

Die Anzahl der Wahltarife dürfte in diesem und nächsten Jahr noch weiter zunehmen. Der Kreativität sind keine Grenzen gesetzt, denn die Krankenkassen möchten sich zum Start des Gesundheitsfonds am 01.01.2009 bestmöglich positionieren. Zu beachten ist, daß jeder Wahltarif – kassenunabhängig – eine Mindestlaufzeit von 36 Monaten hat – auch bei einer Beitragserhöhung. Wie sind die Wahlmöglichkeiten aber nun im Vergleich zur Privaten Krankenversicherung (PKV) zu bewerten?

  1. Selbstbehaltstarife:

    Da wieder mal der Gesetzgeber die Prämie mit € 600 p.a. gedeckelt hat (s.o.) ist dies nur mäßig attraktiv. Hierfür können aber die Verantwortlichen der Krankenkassen nur wenig. Die Selbstbehaltstarife in der Privaten Krankenversicherung (PKV) können nämlich sogar soweit gehen, daß der Vorteil über 100% hinausgeht. Das heißt, sie zahlen selbst bei voller Ausschöpfung der Selbstbeteiligung weniger als bei einem Tarif ohne Selbstbeteiligung.

  2. Tarife bei Nichtinanspruchnahme von Leistungen:

    Grundsätzlich sehr begrüßenswert, jedoch wird auch hier die Prämie auf einen Monatsbeitrag gedeckelt. Hingegen sind in der PKV – über mehrere leistungsfreie Jahre – bis zu 6 Monatsbeiträge möglich.

  3. Übernahme von in der Regelversorgung ausgeschlossenen Arznei- und Therapiemitteln:

    Für Personen, die auf Medikamente angewiesen sind, sind diese Tarife interessant. Diese Wahltarife werden nur von wenigen Krankenkassen angeboten, da sie nicht die Möglichkeiten der PKV (in der Kalkulation und vor allem in der Selektion von Krankheitsrisiken) bieten. Das heißt, es besteht die Gefahr, daß diese Tarife kostenseitig sehr schnell „aus dem Ruder laufen“ können (und wohl auch werden).

  4. Variable Kostenerstattungstarife:

    Die Möglichkeit der Kostenerstattung gibt es schon länger (was bisher auch schon möglich war, jedoch nur als generelle Option), sie führt aber ein Schattendasein. Grundsätzlich ist diese Form sehr sinnvoll, da erstmals das Prinzip der Sachleistung (via Chipkarte) verlassen wird und der Patient die Rechnung direkt erhält, somit faktisch zum Privatpatienten/Selbstzahler wird. Möglicherweise bekommt er dann erst einmal einen Schreck wegen der Höhe der Rechnung. Das kann jedoch über einen längeren Zeitraum zu einem anderen Bewußtsein bzg. des Wertes von Gesundheitsleistungen führen. Diese Form der Abrechnung ist vor allem aus Transparenzgründen zu begrüßen. Nachteil: Diese Tarife sind erklärungsbedürftig, da es vorkommen kann, daß Ihnen von Seiten der Heilbehandler ein höherer Kostensatz in Rechnung gestellt wird, als Ihnen die Krankenkasse erstattet. Langjährige Erfahrungswerte zeigen, daß bei einer Umstellung auf Kostenerstattung bei Ihrer Krankenkasse eine umfassende Absicherung über eine private Krankenzusatzversicherung empfehlenswert ist. Die Prämie hierfür kann jedoch – je nach Eintrittsalter, Gesundheitszustand und Leistungsumfang – leicht den Monatsbeitrag von € 100 überschreiten.

Fazit

Aufgrund des zunehmenden Konzentrationsprozeßes bei den aktuell 178 (offenen) Krankenkassen wird die Qualität des Managements noch mehr in den Vordergrund rücken. Deshalb ist in aller Regel eine Techniker Kasse (TK) oder eine große Betriebskrankenkasse wie die Gildemeister-Seidensticker einer AOK immer vorzuziehen. Wirklich innovative und überzeugende Produkte hat der Gesetzgeber leider wieder mal verunmöglicht. Dies führt dazu, daß sich weit mehr als 2/3 der Bevölkerung weiterhin mit Mini-Innovationen zufrieden geben müssen und nur Beamte, Privatversicherte und mindestens 3 Jahre Freiwillig Versicherte eine tatsächliche Wahlfreiheit haben. Als einziges, gleichwohl recht teures „Schlupfloch“ für mehr Wahlfreiheit können die variablen Erstattungstarife angesehen werden.

Joachim Haller

 

Auszug aus der folgenden Website der Bundesregierung: www.die-gesundheitsreform.de oder fragen Sie Clara, die virtuelle Ratgeberin in Sachen Gesundheitsreform.