Die unendliche Geschichte der Gesundheitsreform-Reformen: Ursachen, Nebenwirkungen und Therapien

Teil 2

 

Vortrag von Carlos A. Gebauer[1]

B.III. Die rechtlichen Gefahren aus dieser Komplexität

Was, mag manch einer fragen, kann falsch sein an dem Versuch, der Barmherzigkeit Verläßlichkeit beizugesellen, auch wenn das organisatorisch vielleicht etwas anspruchsvoller ist? Ist nicht legitim, individuelle Tauschverhältnisse zu entpersönlichen und sie in Abstraktion zu vergesellschaften, wenn dadurch medizinische Hilfe für jedermann – ohne Ansehung seiner Person – rechtlich verbindlich gemacht werden kann?

Bedeutet diese abweichende, neue Organisationsform ein und desselben Lebensverhältnisses nicht nur, daß man sich den immer gleichen Aufgaben und Herausforderungen eines solchen Systems statt von der einen nun von der anderen Seite nähert? Was macht denn den Unterschied, ob man die Gesundheitsversorgung einer Bevölkerung statt vom Individuum her von der Allgemeinheit her denkt und strukturiert?

Der Unterschied ist, daß das Allgemeinwohl Vorrang genießt vor dem Individualwohl. Mit anderen Worten: Individuelles Wohlergehen ist nun immer nur noch dort möglich, wo zuvor allgemeines Wohl erreicht war. Die Vorstellung, daß allgemeines Wohl gleichsam automatisch dann und dort erwächst, wo es den Individuen wohlergeht, ist damit obsolet. Damit wäre individuelles Wohl zwar noch nicht per se verunmöglicht. Eine Schwierigkeit bleibt aber dennoch. Und genau dieser Schwierigkeit läßt sich nicht ausweichen: Jeder einzelne kann zwar für sich selbst noch – halbwegs verläßlich – erkennen, was für ihn gut ist. Er weiß aber nie, was für die Allgemeinheit gut ist[2]. Er kann die Allgemeinheit zwangsläufig auch nicht danach fragen. Denn – wie sollte sie es ihm sagen?

Bei meinen Versuchen, die rechtlichen Gefahren aus dieser Lage auch für diejenigen anschaulich und plastisch zu machen, die weder mit den Komplexitäten des Gesundheitswesens und Krankenhausgeschäftes, noch auch mit rechtlichen Feinheiten des Sozialversicherungsrechtes und seinen ökonomischen Besonderheiten intim vertraut sind, habe ich in jüngster Zeit zunehmend auf eine Art vereinfachter Parabel zurückgegriffen, nämlich auf das ‚Edeka-Gleichnis’. Mit dieser Geschichte läßt sich – glaube ich – der geradezu tragische Mechanismus erklären, der immer dann zwangsläufig einsetzt, wenn die Weichen eines Systems im Anfang (bewußt oder unbewußt) in eine bestimmte Richtung gestellt werden. Das Gleichnis lautet in etwa so:

Der fiktive Herr Karl-Ulrich Geiger aus Elberfeld hatte einen Edeka-Markt gepachtet. Die Geschäfte liefen leidlich, die Kunden waren zufrieden. Nur seine Kassiererinnen stöhnten bisweilen über den nichtendenwollenden Warenstrom auf ihren Fließbändern.

Eines Nachts hatte Herr Geiger eine Idee. Er weckte seine Frau und sagte: „Alle Waren müssen bislang erst von uns in die Regale sortiert, dann von den Kunden aus diesen herausgenommen, dann in ihren Korb gelegt, dann wieder aus diesem herausgenommen, dann über das Band gefahren und schließlich in Plastiktüten gepackt werden. Das ist ineffizient und ineffektiv.

Ökonomischer und effektiver wäre doch, wenn die Waren sofort aus dem Regal in die Tüten der Kunden gepackt und anschließend gleich aus dem Laden herausgetragen werden könnten. Dann müßten die Kassiererinnen insbesondere auch nicht jedes und alles nochmals Stück um Stück mühevoll in ihre Hände nehmen“.

Auf den Einwand seiner Frau, wie er sich denn diesenfalls die Preisermittlung, Berechnung und Bezahlung des gekauften Gutes vorstelle, entgegnete er: „Dieses hocheffektiv ökonomisierte System wird angereichert um eine soziale Komponente! Ab sofort bezahlt jeder Kunde nur noch so viel, wie er tatsächlich angemessen selbst und persönlich zahlen kann. An die Stelle von einzelnen Preisen für einzelne Waren tritt eine Pauschale, die jeder Kunde nach dem Maßstab seiner eigenen persönlichen Leistungsfähigkeit erbringt“.[3]

Noch in derselben Nacht des neuen Einfalles ersonnen Herr Geiger und seine Frau aus Elberfeld eine geradezu genial einfache, praktische Methode zur Umsetzung ihres Planes: In den frühen Morgenstunden des nächsten Tages vertauschten sie die Eingangs- und Ausgangsschilder ihres Edeka-Marktes. Die Kunden betraten also nun das Geschäft durch den Kassenbereich, bezahlten zu Beginn ihres Besuches – bei den dadurch erheblich entlasteten Kassiererinnen – den geschuldeten Betrag, luden sodann ihren Einkauf in die Taschen und verließen anschließend unmittelbar durch das Drehkreuz den Laden zum Parkplatz.

Da Herr Geiger belastbare Zahlen über den Umsatz und Durchsatz seines Geschäftes besaß, konnte er den zur üblichen betriebsinternen Globaläquivalenz zwischen Einkauf und Absatz erforderlichen Geldbetrag recht genau beziffern. Seinen Kunden erklärte er, sie müßten fortan nur noch ihren letzten Einkommensteuerbescheid an der Kasse zeigen; sodann würde der Zahlbetrag von der Kassiererin – ganz unbürokratisch – ermittelt und vereinnahmt.

Nach anfänglichen Irritationen in der Kundschaft über die Notwendigkeit, einen Einkommensteuerbescheid zum Einkauf mitzubringen, stellte sich indes recht zügig eine entsprechende Übung an den Kassen ein. Das System faßte gleichsam Tritt und gewann an Fahrt.

Nach einiger Zeit allerdings sprachen Kassiererinnen bei Herrn Geiger vor und äußerten einen Verdacht. Nicht immer, erklärten sie, würde ihnen der wohl richtige Einkommensteuerbescheid vorgelegt. Ihre Mutmaßung war, einige Kunden liehen sich Einkommensteuerbescheide von weniger gut verdienenden Freunden, um hierdurch zu günstigeren Konditionen – nämlich mit geringerer Pauschale – einkaufen zu können.

Frau Geiger sah hierin keine wirkliche Schwierigkeit: Sie wies das Personal einfach an, künftig durch Vorlage eines Personalausweises gemeinsam mit dem Einkommensteuerbescheid die Identitätsfrage an der Kasse zweifelsfrei zu klären. So geschah es. Aber auch die verwaltungsverschlankende Befugnis, ersatzweise andere Lichtbildausweise als Legitimationspapier akzeptieren zu dürfen, beseitigte nicht alle Probleme der Kassiererinnen.

Bohrend blieb zum Beispiel der Zweifel, ob die zunehmend in Begleitung der Kunden erscheinenden Kinder allesamt tatsächlich auch die Kinder der in den Einkommensteuerbescheiden genannten Personen waren. Der festzustellende Süßigkeiten- und Kaugummiabsatz erhärtete diese Verdachtsmomente (bei entsprechenden evidenzbasierten Gegenprüfungen).

Zudem wurde kurz darauf ein ganz anderer Fall des geradezu ruchlosen Systemmißbrauches durch einen benachbarten Bäckermeister bekannt. Der nämlich hatte – unter korrekter Vorlage zwar seines Ausweises und Einkommensteuerbescheides und nach hinlänglicher Zahlung – ganze dreißig Weißbrote in seine Tüten gepackt und diese dann im eigenen Laden gegenüber zu marktüblichen Preisen verkauft!

Um solchen (nicht erforderlichen und nicht notwendigen) Versorgungsmißbrauchs-Einkäufen zu begegnen, sah Herr Geiger jetzt keine andere Möglichkeit mehr, als an jedem Regal einen Kontrolleur aufzustellen, der das konkrete Entnahmeverhalten aller Kunden überprüfte. Wegen der hierdurch erfolgten Einstellung von gleich 40 neuen Mitarbeitern wurde er daher vom Bürgermeister der Stadt in einer kurzfristig einberufenen, öffentlichen Feierstunde ausgezeichnet und gelobt; er hatte neue Arbeitsplätze geschaffen.

Ein Kontrolleur aus der Waschmittelabteilung („Warum nehmen Sie da drei Pakete Weichspüler? Nehmen Sie eins. Wenn Sie es verbraucht haben, können Sie ja wiederkommen!“) machte Herrn Geiger auf einen bis zu diesem Zeitpunkt unbeachtet gebliebenen Umstand aufmerksam: Die Kundschaft aus dem Villenviertel der Stadt blieb plötzlich aus. Stattdessen erschienen mehr und mehr Kunden aus dem sozialen Brennpunkt der Gemeinde!

Aufgrund seines inzwischen freundschaftlichen Kontaktes zu dem Herrn Bürgermeister bat Herr Geiger ihn um einen Gefallen. Der Rat der Stadt sollte beschließen, daß auch die gutsituierten Bürger der Kommune nun bitte gesetzlich verbindlich verpflichtet würden, bei ihm einzukaufen, um sich der Solidarität aller in der Gemeinde nicht böswillig zu entziehen. Alle anderen Lebensmittelgeschäfte des Ortes waren ja ohnehin bereits in Insolvenz gefallen[4].

So geschah es. Die „Gemeindesatzung zur Stärkung der Solidarität im Einkaufswesen und zur Förderung des Lebensmittelstandortes Geiger“ trat in Kraft. Einwohner, die andernorts kauften, wurden mit empfindlichen Geldbußen belegt.

Wenige Wochen später schlugen das Einwohnermelde- und Stadtsteueramt der Gemeinde allerdings schon wieder neuen Alarm. Die fünf wohlhabendsten Bürger der Gemeinde waren in den Nachbarort verzogen. Der Bürgermeister reagierte sofort. Nachdem er dem Stadtanzeiger bei einer Pressekonferenz versichert hatte, niemand habe die Absicht, eine Mauer zu errichten, begannen die Mitarbeiter des Bauhofes eilends, um die Gemeinde einen Stacheldrahtzaun zu bauen, versehen mit Videoanlage, Hundestaffel, und – notfalls – Schießbefehl für die Angehörigen des Ordnungsamtes.

Ich weiß nicht, wie es um die Lebensmittelversorgung des nun solidarisch hermetischen Ortes auf Dauer ausgesehen hat. Aber wir können diese Gemeinde und Herrn Geiger jedenfalls hier gedanklich verlassen, denn für unseren Zusammenhang interessiert nur noch dies: Gibt es bei dieser Edeka-Parabel irgendeinen Gesichtspunkt in der Entwicklung, der nicht folgerichtig wäre? Haben sich Herr Geiger und der Bürgermeister aus Elberfeld nicht konsequent und angepaßt auf jede neue Herausforderung eingestellt? Und: Muß man nach allem noch auf die hinlänglich bekannten Parallelen zu unserem deutschen Gesundheitssystem und seiner Entwicklung eingehen? Oder wird deutlich, welche Gefahren sich aus der „tao-feindlichen“ Grundstruktur unseres Gesundheitssystems ganz zwangsläufig ergeben?

Herrn Geiger ebenso, wie allen unseren Gesundheitsreformreformern ist abschließend zu wünschen, daß sie eines Tages die ‚Times’ vom 7. April 1862 in den Händen halten werden, in der sie einen Bericht finden können über den Tod eines „ … Herrn Hart aus Wallace River [Halifax/Nova Scotia], der über 90 Jahre alt war und sein ganzes Leben am Problem des Perpetuum Mobile gearbeitet hatte; doch um es zu lösen, hatten 90 Jahre nicht gereicht. Einen Tag vor seinem Tod mußte er nur noch ‚ein paar weitere Räder‘ herstellen, um seine Arbeit zu vollenden.“[5]

C. Schluß

Auswege aus der Gesundheitsreformreform

Ich komme also zu meinen 5 abschließenden Bemerkungen:

  1. Unser bestehendes deutsches Gesundheitssystem hat mit den (althergebrachten und weltweit kulturübergreifend von der Menschheit entwickelten) sozialen Funktionstechniken des Tausches und der Barmherzigkeit gebrochen. An ihre Stelle hat es eine alternative Struktur der Finanzierung und Leistungszuteilung gesetzt, die ersichtlich nicht dauerhaft funktionsfähig ist. Die empirisch unbestreitbare Tatsache des ununterbrochenen Reparaturbedarfes an jedweder bisheriger Gesundheitsreformreform spricht insoweit eine eindeutige Sprache.
  2. Die Wahrscheinlichkeit, daß eine Lösung der bestehenden Probleme – insbesondere der für Ärzte und Krankenhäuser – aus dem Bereich der Politik kommen wird, taxiere ich mit dem Wert Null. Solange sich die Architekten eines Geschäftes nicht einigen können, ob dessen Kunden (um noch einmal an das Edeka-Gleichnis anzuknüpfen) wie traditionell gegen den Uhrzeigersinn, oder – aus ideologischen Gründen – mit dem Uhrzeigersinn durch den Laden geführt werden, kommt eine Lösung nicht in die Welt; Kompromisse aus beidem können offensichtlich nur zu Kollisionen und mithin weiteren Komplikationen führen. Interessanterweise scheint die Bevölkerung dies inzwischen erkannt zu haben: Wenn nämlich – wie es aktuelle Umfragen erweisen – 72% der bundesdeutschen Bevölkerung überzeugt sind, daß die Politik unfähig ist, die wichtigsten Probleme dieses Landes zu lösen[6], dann erfaßt diese Stimmungslage auch die sogenannte Gesundheitspolitik.
  3. Das rechtsphilosophische Experiment des 20. Jahrhunderts, daß Zivilrecht nur „ein vorläufig ausgesparter und sich immer verkleinernder Spielraum für die Privatinitiative innerhalb des allumfassenden Öffentlichen Rechts“ sei[7], ist gescheitert. Probleme müssen dort und von denen gelöst werden, die tagtäglich mit ihnen konfrontiert sind und mit ihnen zu handeln haben. Dies sind im Krankenhaus die Krankenhausmitarbeiter und nicht makroökonomische Fernsteuerer in einem irgendwie diffus und tagesaktuell konstituierten politisch-exekutiven Bereich.
  4. Für all diejenigen, die heute und künftig Krankenhäuser führen und bewirtschaften, kann das nur heißen, Hilfe fortan nicht mehr von der Politik zu erwarten, sondern selbst „die Ärmel aufzukrempeln“. Denn dieselbe Politik, die bislang Freiräume für das Krankenhauswesen verschaffte, wendet sich nun gegen den Bestand vieler Häuser selbst. Den hieraus resultierenden Gefahren kann sich nur derjenige mit Aussicht auf Erfolg stellen, der sich auf seine ureigensten Stärken besinnt. Diese sind: Eroberung lokaler Versorgungsfelder dort, wo die örtlichen Verhältnisse bestens bekannt sind; Ersinnen weiterer Leistungsspektren jenseits aller Budgetierungen; Arbeiten gegen Bezahlung in Geld durch Patienten; Denken des Undenkbaren (warum sollte für elektive Eingriffe kein Vorschuß gefordert werden?); Ernstnehmen des Bundeskartellamtes[8], das in Krankenhäusern freie Wirtschaftsbetriebe sieht und das Abschließen bislang ungedachter Bündnisse. Nur wer den Spagat zwischen dem noch bestehenden planwirtschaftlichen System und dem geradezu naturgesetzlich zwangsläufig[9] heraufziehenden marktwirtschaftlichen System bewältigt, wird mit seinem Haus die kommende (und intensiver werdende) Krise überstehen. Glauben Sie mir, man kann an den unglaublichsten Stellen arbeiten und Geld verdienen (ich weiß, wovon ich rede).
  5. Die Rückbesinnung auf erwiesenermaßen funktionsfähige Mechanismen – also auf Satteldächer statt Flachdächer – wird nicht nur den Ausstieg aus den ressourcenverschwendenden Gesundheitsreformreformen ermöglichen. Sie wird zugleich die Versorgungsqualität verbessern und sämtliche vor Ort tätigen Akteure wirtschaftlich besser stellen. Verlierer dieser Neuausrichtung werden – gleichsam als Kollateralschaden der besonderen Art – alleine die heute politisch Verantwortlichen sein; sie verlieren an gesetzlich selbstzugewiesener Kompetenz, an Einfluß (und sicher auch schlicht an Macht). Aber wir im Krankenhaus können sicher sein: Die jahrtausendealten, althergebrachten Mechanismen von vertraglichem Tausch und überzeugungsgeleiteter, wertgebundener Barmherzigkeit werden auf dieser Welt noch kraftvoll existieren, wenn schon niemand mehr weiß, was eine DRG war, was ein RSA war, wie MVZs sich zur IV verhielten, was einen MDK bewegte und wo SGB und KHG miteinander kolliderten[10].

Damit aber ende ich für hier und jetzt. Denn auch wenn der Ort noch so schön, die Menschen noch so freundlich und das Thema noch so spannend ist: Alle meine Geschäftsgeheimnisse verrate ich Ihnen heute nicht!

www.MAKE-LOVE-NOT-LAW.com

Rechtsanwalt Carlos A. Gebauer

[1] Der Vortrag wurde gehalten am 20. Oktober 2006 anläßlich der Jahrestagung 2006 des Krankenhauszweckverbandes Köln, Bonn und Umgebung e.V. in der WestLB Akademie auf Schloß Krickenbeck, Nettetal.

[2] Das übrigens ist – nebenbei – Nietzsches Kritik an Kants „kategorischem Imperativ“: Wie soll der Einzelne wissen, was für alle gut ist?

[3] „Denn es könne ja nicht sein, daß ein Vorstandsvorsitzender für ein Pfund Butter genausoviel bezahlt, wie seine Sekretärin“, meinte Herr Geiger. Im übrigen sei das neue System auch insbesondere deswegen gerecht, weil es viele Menschen gebe, die zu alt oder zu schwach seien, die Waren so oft von einem Behältnis in das andere umzufüllen; auch deren Probleme würden durch den neuen Modus sozial freundlich beseitigt.

[4] Warum unser Herr Geiger selbst von seinen Zulieferern zu diesem Zeitpunkt überhaupt noch Lieferungen bekam, obwohl er sie längst nicht mehr bezahlen konnte (wovon auch?), weiß ich nicht; Edeka ist schließlich kein Bundesland. Das ganze ist ja aber auch nur ein Gleichnis.

[5] Stephen van Dulken: „Ideen, die Geschichte machten – Das große Buch der Erfindungen“, Düsseldorf 2004, S. 119

[6]WAZ’, 14. Oktober 2006, W0211 Nr. 239, „Meinung und Tagesthema“

[7] so Gustav Radbruch in: Der Mensch im Recht, Göttingen 1957, S. 40; hier zit. nach Hans-Hermann Hoppe, Demokratie, Waltrop 2003, S. 92. Gleichwohl lehren auch heute noch (!) Sozialrechtler, wie z.B. Eberhard Eichenhofer, Sozialrecht, Tübingen, 5. Aufl. 2004, Rn 142, daß man traditionelle Rechtsbegriffe wie Eigentum, Schuld und Vertrag beim Umbau des Staates zu einem „aktivierenden Sozialstaat“ zu – so wörtlich – „Sozialrechtskonstrukten“ umgestalten müsse (was immer nun dies wieder sei?).

[8] siehe oben, Fußnote 24!

[9] Merke: Der Markt funktioniert immer, notfalls – illegal – als Schwarzmarkt.

[10] Man mache das Experiment: Ein krankenhausverwaltungsrechtlicher Laie erhalte die Ausführungen des KGNW-Geschäftsberichtes 2005 zur Änderung des Datenrahmens für die Erarbeitung regionaler Planungskonzepte unter Berücksichtigung der Krankenhausstatistikverordnung. Was versteht er?