Die unendliche Geschichte der Gesundheitsreform-Reformen: Ursachen, Nebenwirkungen und Therapien

 

Teil 1

Vortrag von Carlos A. Gebauer[1]

Vorbemerkung

Zunächst danke ich herzlich für die Einladung, heute bei Ihnen zu „der Gesundheitsreform“ sprechen zu dürfen. In Anbetracht der Ehre, vor einem so kompetenten Publikum an einem so herausgehobenen Ort über einen so großen Gegenstand ausführen zu können, nähere ich mich meiner Aufgabe mit nicht geringem Respekt.

Augenscheinlich gibt es Themen, die sich nicht erschöpfen. Und „die Gesundheitsreform“ gehört dazu. Mein Anliegen ist daher weniger, die hinlänglich bekannten Sachfragen (sowie die unzulänglich bekannten Antwortversuche) zum Thema zu beschreiben. Was mich treibt, ist vielmehr der Reiz, auf einer Meta-Ebene – also gleichsam aus der Vogelperspektive – einige Gedanken zum Phänomen „Gesundheitsreform“ darzulegen. Denn aus diesem Blickwinkel (der sozusagen die Bäume außer Betracht läßt, um den Wald zu sehen) lassen sich – wie ich zeigen möchte – rational und folgerichtig ganz handfeste juristische und betriebswirtschaftliche Erkenntnisse für die unternehmerische Gestaltung des künftigen Krankenhausalltages gewinnen.

Meine Überlegungen trage ich – weil es sich seit alters her so bewährt hat – in drei Schritten vor. Sie heißen: Einleitung, Hauptteil und Schluß.

A. Einleitung

Was ist überhaupt eine „Gesundheitsreform“?

Wer einen Gegenstand erörtert, der ist gut beraten, zunächst zu beschreiben, wovon genau er überhaupt spricht[2].

In der öffentlichen Diskussion (ebenso wie im inneren Kreis der scientific community ‚Krankenhauswesen‘) reden die Beteiligten üblicherweise von „der Gesundheitsreform“. Was aber ist „die Gesundheitsreform“? Die gängigen Suchmaschinen des Internet bieten dem Interessierten derzeit rund acht bis neun Millionen [am 16. Oktober 2006 bei ‚Google‘ genau: 8.830.000] deutschsprachige Fundstellen zur weiteren Erforschung des Phänomens. Die Lage nötigt also nolens volens zum Selberdenken.

Unter dem Gesichtspunkt der Sprachlogik lassen sich gegen den Begriff „der Gesundheitsreform“ wenigstens drei Einwendungen erheben:

Es gibt – erstens – augenscheinlich nicht „die“ Gesundheitsreform, sondern seit rund dreißig Jahren (nämlich spätestens seit den Zeiten der beginnenden „Kostendämpfung im Gesundheitswesen“) einen andauernden Prozeß immer neuer Reformen und Reformen von Reformen in Deutschland. Die Bezeichnung des Phänomens „Gesundheitsreform“ im Singular ist daher greifbar unzutreffend. Richtig kann alleine nur sein, von Gesundheitsreformen stets nur im Plural zu reden.

Die zweite Einwendung ist, daß jene Reformierungsaktivitäten sich – trotz ihrer Benennung – überhaupt nicht auf das beziehen, was wir sonst gemeinhin unter „Gesundheit“ verstehen. Denn wenn es irgendetwas auf der Welt gibt, was (im Konsens aller billig und gerecht Denkenden) einer Reform gerade nicht bedarf, dann ist es doch gerade und exakt die individuelle menschliche Gesundheit. Anders gesagt: Wer den vielleicht erstrebenswertesten aller denkbaren Zustände, die Gesundheit, reformieren wollte, der könnte denknotwendig nur einen schlechteren als diesen guten Gesundheitszustand anstreben; denn eine Kugel kann man nicht runder schleifen.

Richtig kann also alleine nur sein, (im Plural) von Maßnahmen an einem Regierungs- und Verwaltungssystem zu sprechen, das sich darauf bezieht, ein medizinisch-technisch-ökonomisches Giga-System irgendwie über die Zeit im Gleichgewicht zu halten.

Drittens: Schließlich muß sich aber auch der Begriffsbestandteil „-reform“ eine linguistische Computertomographie gefallen lassen. Wenn ich etwas „reformiere“, also einer Sache im strengen Sinne des Wortes (wieder) eine andere Form gebe, dann verabschiede ich mich von ihren vorherigen wesentlichen Erscheinungsprinzipien und gebe ihr eine nach anderen Maßstäben geformte, neue Gestalt. Reformen betreffen daher nicht nur gewisse Marginalien oder bloße Designmerkmale einer im übrigen gleichbleibenden Sache. Eine wirkliche „Reform“ ist vielmehr stets die grundlegende Veränderung eines Gegenstandes oder Sachzusammenhanges (wie etwa die Unbeachtlicherklärung des Papstes zu Beginn des 16. Jahrhunderts durch den seinerzeitigen Urreformator).

Richtig kann nach allem – zusammengefaßt – für unseren Kontext nur sein, anstelle von „der Gesundheitsreform“ sprachlich exakt von einem andauernden und fortlaufenden politischen Prozeß zu reden, der an äußeren Erscheinungsmerkmalen des bestehenden Systems kontinuierlich Überarbeitungen und Modifikationen vornimmt, ohne aber die im Innersten dieses Systems gegebene, sakrosankte Architektur auch nur anzutasten.

Kurz: Wenn wir sagen „die Gesundheitsreform“, dann meinen wir – gegen den Anschein des Begriffes – nicht den einmaligen Neuaufbau eines Verwaltungssystems, dessen bisherige alte Struktur sich als mangelhaft erwiesen hat. Sondern wir beschreiben sprachlich verknappt einen Prozeß der kontinuierlichen Änderung von Regeln und Handlungsrahmen, in dessen Mitte wir uns befinden.

Aus Klarstellungs- und Vereinfachungsgründen erlaube ich mir, hier im weiteren – gleichsam als Halbkompromiß zwischen inhaltlicher Richtigkeit und praktikabler Aussprechbarkeit – von „den Gesundheitsreformreformen“ als meinem Thema zu reden.

B. Hauptteil

Die unendliche Geschichte der Gesundheitsreformreformen:
Ursachen, Nebenwirkungen und Therapien

Nachdem damit der terminologische Boden bereitet ist, komme ich nun zu meinem Hauptteil, nämlich zu der scheinbar zwangsläufig unendlichen Geschichte dieser Gesundheitsreformreformen. Auch hier möchte ich zunächst die beiden Fragen vorstellen, auf die ich anschließend antworten will.

B. I. Fragen an die Gesundheitsreformreform

Die Tatsache, daß an einer bestimmten Stelle unserer Welt ein Entwicklungsprozeß vonstatten geht, ist – für sich gesehen – noch kein Anlaß, diesen Aspekt des Fortschreitens der Welt besonders zu thematisieren oder gar zu problematisieren. Stillstand herrscht – wer könnte es bestreiten? – nirgendwo.

Was die fortwährenden Überarbeitungen und Reformreformierungen des deutschen Gesundheitswesens jedoch so besonders und so erörterungswürdig macht, ist ein anderer Gesichtspunkt. Dieser läßt sich (zu Verdeutlichungszwecken) am ehesten noch in eine Art Vorfrage kleiden:

Angenommen, bei Ihnen zu Hause hätte im Jahre 1975 ein Wasserhahn das Tropfen begonnen; wie lange (und wie oft) hätten Sie wohl die – nach mehrfach scheiternden Reparaturversuchen – augenscheinlich abdichtungsunfähigen Klempner immer ein und derselben Firma wieder bestellt (und bezahlt)? Einen Monat? Ein Jahr? Fünf Jahre? Zehn, zwanzig, dreißig Jahre? Zur Tropfendämpfung im Wasserhahnwesen? Und: Wenn derselbe Wasserhahn auch heute, im Jahre 2006, noch immer undicht wäre; würden Sie sich und Ihre Armatur auch weiterhin denselben Fachleuten zur Rohrreform anvertrauen wollen?

Der naheliegende Protest gegen die mit dieser Frage aufgenötigte Analogie zwischen einem Wasserhahn und unserem deutschen Gesundheitswesen lautet natürlich: Ein Wasserhahn ist ein simples Rohr, ein Gesundheitswesen hingegen ist eine komplizierte Sache.

Ich werde daher nun im wesentlichen zwei Fragen erörtern; zum einen: Was genau macht unser Gesundheitswesen so kompliziert, daß es im Rahmen der Gesundheitsreformreformen augenscheinlich einer kontinuierlichen Dauerbeklempnerung bedarf?

Und zum anderen: Ist die unendliche Geschichte der Gesundheitsreformreformen überhaupt jenseits bloßer Lästigkeit etwas Gefährliches; oder könnte man sie nicht auch als einen zwar bisweilen anstrengenden, gleichwohl aber unausweichlichen, natürlichen Prozeß menschlichen Handelns akzeptieren und hinnehmen?[3]

B.II. Die Komplexitätsursachen

Das deutsche Gesundheitswesen ist kompliziert. Niemand, der es in breiteren Teilen kennengelernt hat, könnte dies bestreiten. Was aber genau macht es überhaupt so kompliziert?

Ich behaupte, daß seine Komplexität in überragendem Umfange eine – ohne Not! – hausgemachte und deshalb durchaus vermeidbare Dimension darstellt. Ich behaupte weiter, daß diese Komplexität (einen entsprechenden, ernsthaften politischen Willen hinzugedacht) reduzierbar und damit zuletzt auch wieder praktisch handzuhaben sein könnte. Warum glaube ich, daß die Dinge so liegen?

Jeder weiß: Wenn die Fundamente eines Hauses nicht fest sind, wenn es „auf Sand gebaut ist“, dann kann dieses Haus auf Dauer nicht stehen. Nichts anderes gilt aber auch für jedwede geistige Konstruktion und Verwaltungssysteme: Wenn die Prämissen schief und unsicher in der Landschaft stehen, dann dringt auch dort Wasser ein, setzt Schimmel an, und kippt ein kräftiger Sturm zuletzt die gesamte Statik um. Wir müssen also zunächst fragen: Welches sind die wesentlichen, tragenden Prämissen unseres Gesundheitssystems?

Unser Gesundheitswesen arbeitet bekanntlich – bis heute seit Bismarcks Zeiten praktisch unverändert – mit der gesetzlich und verwaltungstechnisch dogmatisierten Zentralarchitektur des sogenannten „Solidaritätsprinzips“ und mit dem Dogma vom „Sachleistungsprinzip[4].

Keine der Gesundheitsreformreformen seit 1975 [5] hat an diesen Dogmata auch nur einmal ernsthaft gekratzt. Im Gegenteil: Zum täglichen Mantra eines jeden deutschen Gesundheitspolitikers gehört seit Jahrzehnten das formelhafte Bekenntnis, die „solidarische Finanzierung des Gesundheitssystems nicht in Frage zu stellen“; kein Deutscher, der diesen Satz nicht schon ungezählte Male gehört hätte.

Bisweilen wurden zwar in Randbereichen (also dort, wo Details des Systemdesigns behutsam gewissen Modeströmungen angepaßt werden sollten) Elemente der Kostenerstattung eingeführt. Solcherlei ging aber stets und sogleich einher mit der Zusatzregelung, daß beide Wege – Kostenerstattung und Sachleistung – jedenfalls systematisch-wirtschaftlich wieder zum sichergestellt gleichen und einheitlichen Ziel führen mußten.[6]

Desgleichen wurde politisch wohl tatsächlich geglaubt (jedenfalls aber verkündet), nur ein Umlageverfahren stelle ein „solidarisches“ Versicherungssystem dar. Auf diese Weise verquickte das System – in Verkennung oder gar Verneinung elementarer versicherungsmathematischer Grundlagen – über Jahrzehnte hinweg medizinische Fragestellungen mit gesellschaftspolitischen und makroökonomischen Steuerungsambitionen. Hieran hielt man auch unverrückbar fest, bis zuletzt die hinlänglich sichtbaren, nicht mehr beherrschbaren Überkomplexitäten bei gleichzeitiger Systemüberschuldung eingetreten waren.[7]

Konsequent wurden damit aber schon im Ausgangspunkt der Systemgestaltung zwei zwischenmenschliche Funktionsmechanismen in ihrer Bedeutung und Tragweite verkannt und außer Kraft gesetzt. Zwei Mechanismen, die von Menschen – seit alters her, über Jahrhunderte und Jahrtausende – als gesellschaftsdienlich und sozialförderlich erkannt, geformt und für sich fruchtbar gemacht worden waren.

Diese beiden elementaren Funktionsmechanismen menschlichen Zusammenlebens sind: der Tausch und die Barmherzigkeit:

Den Tausch kennzeichnet, daß Gegenstände oder Leistungen Zug um Zug für eine unmittelbare Gegenleistung hergegeben werden. Für die Barmherzigkeit ist kennzeichnend, daß sie gibt, ohne sofort etwas anderes zurückerhalten zu wollen. [Interessanterweise ist übrigens – ohne dies hier weiter vertiefen zu wollen – selbst die Barmherzigkeit nur ein besonderer Unterfall des Tausches. Denn der barmherzig Gebende „opfert“ zwar zunächst etwas ohne konkrete Gegenleistung; er tut dies jedoch vor den Augen der Gesellschaft nicht zuletzt auch, weil er sich im Gegenzug

deren (und bisweilen auch Gottes) Wohlwollen hierfür verspricht [8].]

Die Wirkungsweisen dieser Mechanismen wurden und werden durch die beiden genannten Dogmata des SGB V im deutschen Gesundheitswesen schlichtweg außer Funktion gesetzt. Das bleibt nicht ohne Folgen für die Statik sowohl des Gesundheitswesens selbst, als auch für die Architektur des gesamtgesellschaftlichen Rahmens insgesamt.

Warum ist das so? Ich möchte zur Verdeutlichung dieses Gedankens noch ein anderes plastisches Bild bemühen: Seit Menschen Häuser errichten, bauen sie als „Deckel“ auf diese Gewerke – von alters her – Satteldächer. Die frühen Pfahlbauten der Jungsteinzeit im Bodensee zeigen: Satteldächer. Anders gesagt: Schon der Zimmermannslehrling Jesus von Nazareth konnte diesbezüglich auf eine jahrtausendealte bauhandwerkliche Erfahrung und Tradition zurückblicken. Immer wieder Satteldächer.

Warum? Nicht, weil sich ein einzelner Mensch dies ausgedacht hätte. Nicht, weil es schön oder modisch war. Sondern aus dem einzigen tragenden und weisen (!) Grund, daß diese Dachkonstruktion sinnvoll und funktionsfähig ist. Ein Haus unter diesem Dach blieb in aller Regel erfahrungsgemäß trocken.

Dann traten vor rund hundert Jahren auf diese bauhandwerkliche Bühne Akteure, die sagten, Satteldächer etc. seien im Lichte des Fortschritts und im Geiste der neuen Zeiten überholtes Papperlapapp. Sie forderten neue Dächer für eine neue Ära. Und sie bauten Flachdächer! Nur die seien jetzt noch als zeitgemäß akzeptabel.

Wir heute wissen allerdings: „Flachdach“ ist nur ein anderes Wort für „undichtes Dach“, für „teures Dach“, für „reparaturanfälliges Dach“. Indem also die neuen Architekten des heraufgezogenen Fortschritts das jahrtausendealte menschliche Weltwissen von funktionsfähigen, vor Regen schützenden Satteldächern ignorierten oder für unbeachtlich hielten, setzten sie statt einer weiteren, denkbar möglichen Dachvariante nichts anderes als einen notorischen und weitreichenden Baumangel auf die Häuser ihrer Kunden.

Was ich mit alledem sagen möchte, ist: Bevor man einen anerkannt und erkennbar nützlichen Funktionszusammenhang beseitigt, sollte (oder: muß) man sich zuerst darüber vergewissern, ob das neue Modell nicht bald mehr (und andere) Probleme bereitet, als alle bereits vorgefundenen, traditionellen Lösungsansätze. Hierin liegt übrigens keinerlei Fortschrittsfeindlichkeit, sondern nur ein gleichsam leises Plädoyer für eine gewisse Art von Demut; für die Demut nämlich gegenüber all denjenigen Gedanken, die andere sich schon vor mir in Ansehung derselben Fragestellungen gemacht haben. Konkret: Glaube ich wirklich, daß eine verklebte Bitumenbahn auf dem waagerechten Dach auf Dauer all den Naturkräften wird trotzen können, die u.a. den ganzen Grand Canyon zerklüftet haben?

Worauf es also wahrscheinlich bei der Gestaltung jedweder menschlicher Artefakte (Dächern ebenso wie Verwaltungsregeln für das gesellschaftliche Zusammenleben) entscheidend ankommt, ist, daß sich diese menschlichen Konstruktionen sinnvoll in die Gegebenheiten der bereits vorgefundenen Welt einfügen.

Aus rhetorischen Gründen entleihe ich mir für die weitere hiesige Bezeichnung dieses Gedankens der Einfachheit halber einen theologischen Begriff. Und um nicht in den Verdacht zu geraten, diese Bezeichnung aus einem Esoterik-Workshop der örtlichen Volkshochschule mitgebracht zu haben, berufe ich mich vorsichtshalber – ganz seriös – auf eine Formulierung Papst Benedikts des XVI [9]. Als er noch Joseph Kardinal Ratzinger war, schrieb er – im Jahre 2002 – in einer religionsvergleichenden Betrachtung:

„Die Ordnung des Himmels … ist das Tao, das Gesetz des Seins und der Wirklichkeit, das die Menschen erkennen und in ihr Handeln aufnehmen müssen. … Unordnung, Störung des Friedens, Chaos entsteht, wo der Mensch sich gegen das Tao wendet, an ihm vorbei oder gegen es lebt. Dann muß gegen solche Strömungen und Zerstörungen des gemeinschaftlichen Lebens wieder das Tao aufgerichtet und so die Welt wieder lebbar gemacht werden.“ [10]

(Das Christentum und andere Religionen kennen praktisch denselben Gedanken; als „Tao“ ist er aber schön kurz, mutmaßlich bei Ihnen nicht mit anderweitigen Störassoziationen verunreinigt und daher für unseren Kontext besonders gut verwendbar.)

Eine „Störung des Friedens“ im Sinne dieses beschriebenen Tao liegt erkennbar nicht nur in einem feuchten Wohnzimmer unter dem Flachdach. Sie findet sich – für unseren Zusammenhang im Gesundheitswesen – auch in den Erscheinungen protestierender Ärzte, streikenden Pflegepersonals, unzufriedener und ängstlicher Patienten sowie natürlich in Krankenhäusern am Rande der Zahlungsunfähigkeit. Also besteht greifbar legitimer Anlaß zu der Frage, warum unser Gesundheitssystem gegen dieses Tao verstößt.

Wir wissen: Krankenhäuser dürfen nach dem Fünften Sozialgesetzbuch an einer Krankenkasse vorbei mit ihren Patienten unmittelbar keine Behandlungsverträge schließen. Der Funktionsmechanismus des althergebrachten vertraglichen Tausches („Ich gebe Dir Geld oder Naturalien, Du gibst mir dafür Behandlung“) darf also an dieser Stelle des menschlichen Lebens nicht Platz greifen. Das Gesetz verbietet es, selbst wenn die Beteiligten es oftmals selber gerne wollten.

Damit wird also eine – über Jahrtausende elaborierte und eingeübte – Ausdrucksform des Menschseins aus diesem Lebensbereich schlicht eliminiert. Roman Herzog beschreibt anschaulich, daß gerade diese Kulturtechnik des Tausches seit dem fünften vorchristlichen Jahrtausend die maßgeblichsten zivilisationsschaffenden Institutionen überhaupt erst ermöglichte[11].


Indem die Reichsversicherungsordnung und das Sozialgesetzbuch den konkreten Tausch also eliminieren[12], brechen sie mit einer jahrtausendealten menschlichen Tradition.

Darüber hinaus wissen wir, daß Krankenhäuser inzwischen oftmals auch nicht (mehr) in dem Maße barmherzig Hilfe leisten können, wie sie das „eigentlich“ wollten. Wo kein Speck mehr ist, da kann man ihn auch nicht wegschenken. Auch der zweite althergebrachte Funktionsmechanismus menschlichen Miteinanders, die Barmherzigkeit, wird folglich durch die sozialversicherungsrechtliche Mittelknappheit im Kostendämpfungsvollzug behindert (bzw. ganz verhindert). Die Dialysepflicht eines abgelehnten Asylbewerbers vor dem Tor des Krankenhauses kann den urmenschlichen Impetus des freigiebigen Helfenwollens dort also nicht mehr ungehemmt auslösen. Die jedem Krankenhaus in solchen Fällen bestens und schmerzlich bekannte Kostenträgerunsicherheit einerseits und (straf-)rechtliche Handlungspflichten andererseits kollidieren im bestehenden System folglich – ganz unbarmherzig – miteinander.

Eine Lösung für diese Probleme hat ersichtlich keine der jahrzehntelangen Gesundheitsreformreformen gebracht. Stattdessen ist über die Jahrzehnte – nicht zuletzt auch schon durch die permanente Ausweitung des Kreises der Pflichtversicherten lange vor dem Jahr 1975 – ein gigantisches medizinisch-ökonomisch-exekutiv-politisches Artefakt „Gesundheitssystem“ weiter und weiter gewachsen, gewuchert und – wenn wir, die wird die Situation kennen, ehrlich sind – in den Bereich der längst unbeherrschbaren Komplexitäten entglitten[13].

Besteht aber Hoffnung, diese Übernormierung und Überkomplexität durch weitere Gesundheitsreformreformen in den Griff zu bekommen? Wird es eine nächtliche Krisensitzung in Berlin (oder zuletzt gar noch in Brüssel) geben, die mit dem abschließend ultimativ richtigen Sachverständigengutachten endlich auf Dauer bezahlbar – und „sozial gerecht“, was immer das sei [14] – medizinische Versorgung auf hohem Qualitätsniveau für alle Menschen sicherstellt?[15]

Nach mehr als 40-jähriger Forschungs- und Lehrtätigkeit in Harvard formulierte Edward O. Wilson zu dem Anliegen, wirtschaftliche Großaufgaben in industrialisierten Massengesellschaften makro- und mikroökonomisch lösen zu wollen:

„Gewappnet mit mathematischen Modellen, alljährlich mit einem Nobelpreis bedacht und reichlich mit wirtschaftlicher und politischer Macht ausgestattet, verdient die Ökonomie durchaus den Titel, der ihr so oft verliehen wird: Königin der Sozialwissenschaften. Allerdings hat sie oft nur oberflächlich Ähnlichkeit mit einer ‚wirklichen‘ Wissenschaft und selbst die wurde zu einem hohen intellektuellen Preis erkauft. … [Das ist] am besten vor historischem Hintergrund zu verstehen. … Die Gleichgewichtsmodelle der neoklassischen Theorie gelten noch heute als Knackpunkt der ökonomischen Theorie. Die Betonung liegt immer auf Exaktheit. … Genausowenig wie die Grundgesetze der Physik ausreichen, um ein Flugzeug zu bauen, reichen die allgemeinen Bauteile der Gleichgewichtstheorie aus, um sich ein optimales oder gar stabiles Wirtschaftssystem vorstellen zu können. Außerdem … [stellen diese Modelle] die Komplexitäten des menschlichen Verhaltens und der umweltbedingten Zwänge nicht in Rechnung … Auf die meisten makroökonomischen Fragen, die die Gesellschaft beschäftigen, haben die Theoretiker keine definitiven Antworten. … Das Ansehen der Ökonomen entstand weniger durch ihre nachweislichen Erfolge als durch die Tatsache, daß sich Business und Staat an niemanden anderen wenden können.“[16]

Die Tatsache, daß es im 20. Jahrhundert weltweit insgesamt 25 sogenannte „Hyperinflationen“ (mit Inflationsraten von jeweils mehr als 50% im Monat [sic!]) gegeben hat[17], stellt der Ökonomie des 20. Jahrhunderts wahrlich kein gutes Zeugnis aus. Und der weitere Umstand, daß derzeit in Deutschland obergerichtlich[18] bis hin zum Bundesverfassungsgericht[19] Rechtsprechungsstandards zu Fragen des Staatsbankrotts (und ich rede hier nicht von dem gestern gescheiterten, bemerkenswerten Versuch Berlins, seine Schulden auf andere Länder abzuwälzen!) erarbeitet werden, stimmt ebenfalls nicht hoffnungsfroh. Man wird sicher nicht fehlgehen in der Annahme, daß Inflationen und Insolvenzen Unordnung und Zerstörung in das gemeinschaftliche Leben bringen, und mithin das Tao verletzen[20].

Sind also vielleicht die politischen Steuerungseingriffe auch im Rahmen unserer Gesundheitsreformreformen eher das Problem als die Lösung? Schafft jede Reform einer je vorherigen Reform in Wahrheit immer nur die Basis und das Material für die dann nächste Reform, und so weiter?

Dietrich Dörner, der das Phänomen der scheiternden Problemlösungsstrategien aus Sicht der Psychologie untersucht hat, schreibt:

„Menschen kümmern sich um die Probleme, die sie haben, nicht um die, die sie (noch) nicht haben. Folglich neigen sie dazu, nicht zu bedenken, daß eine Problemlösung im Bereich A eine Problemerzeugung im Bereich B darstellen kann.“[21]

Je größer (um nicht zu sagen: gigantomanischer) die Problemlösungsansätze also werden, desto umfänglicher gerät das Risiko, eine Problemerzeugung von mindestens gleicher Größe zu betreiben. Behutsames Vorgehen, bedächtige Schritte und die Orientierung an überschaubaren Zwischenzielen[22] ist bekanntlich nicht das Geschäft der (politisch immer gerne vollmundigen) Gesundheitsreformreformen. Stattdessen dürften sich Kenner des DRG-Systems von Dörner verstanden fühlen, wenn er weiter formuliert:

„[Ein] Versuch, der Unbestimmtheit einer komplexen Situation zu entgehen, kann … darin bestehen, daß man sich in die ‚heile Welt‘ einer minutiösen Detailplanung begibt, möglichst verbunden mit einem hohen Aufwand an formalen Mitteln, denn was beim Rechnen herauskommt, ist sicher! … [Zwar] soll man die Mathematik nicht für ihren Gebrauch verantwortlich machen; … Bedenklich wird es aber, wenn man Sachverhalte so lange reduziert und vereinfacht, bis sie schließlich in ein bestimmtes formales Gerüst passen. Denn dann paßt der so veränderte Gedanke nicht mehr zum ursprünglichen Sachverhalt.“[23]

Wir also, auf den Gängen eines Krankenhauses, könnten sagen: Wenn es uns gelungen ist, die Komorbiditäten so zu beschreiben, daß sie zwar zum gewünschten Operationsschlüssel passen, nicht aber zu dem Patienten, der im Bett liegt, dann sind das Gesetz des Seins und folglich das Tao verletzt[24].

Wer in den letzten Jahren mit Krankenhausmitarbeitern Kontakt gepflegt hat, den wird mithin auch dies nicht erstaunen: Als die britische Wirtschaft sich im Jahre 1974 in einer dem heutigen deutschen Gesundheitssystem vergleichbaren Lage befand, diskutierte der amtierende Premierminister James Callaghan mit seinem Kabinett neben dem Weg der minutiösen Detailplanung zwei weitere – sozusagen „tao-feindliche“ – Problemlösungskonzepte. Das eine Konzept war ein eher verzweifelt-experimenteller Versuch, bei der Suche nach Rettung „auf alle Knöpfe zu drücken, die zu finden seien[25]; das andere war ein eher verzagt-fluchtbetontes Modell: „Wenn er ein junger Mann wäre, würde er auswandern[26].

Die beiden letztgenannten Ideen des blinden Versuchens oder verzweifelten Flüchtens führen mich nun zur zweiten Frage meines hiesigen „Hauptteiles“: zu der Frage nach den Gefahren aus der beschriebenen Überkomplexität unseres Gesundheitswesens.

In diesem Zusammenhang bedarf es aus naheliegenden Gründen keiner weiteren Erörterung, warum sich jedes derart hemmungs- und ziellose Versuchen im medizinischen Bereich ebenso verbietet, wie bloßes (ärztliches) Weglaufen vor den Problemen. Immerhin reden wir von Leib und Leben der Patienten.

Was mich stattdessen aus meiner ureigensten juristischen Sicht beschäftigt, ist die Frage, welche rechtlichen Risiken daraus resultieren, daß, wie beschrieben, die überkommenen Sozialtechniken des Tausches und der Barmherzigkeit (also die Chancen zur individuellen Verfolgung übersichtlicher Zwischenziele) durch den sozialversicherungsrechtlichen Großapparat der solidarischen Sachleistung (in der Globaläquivalenz[27] der Massengesellschaft untereinander unbekannten Millionenscharen) dogmatisch eliminiert wurden.

Oder anders gesagt: Welche Gefahren für uns Bürger dringen durch das Flachdach namens „Fünftes Sozialgesetzbuch“, vor dem uns ein Satteldach aus zivilisiertem Tausch und kulturell abgesicherter Barmherzigkeit schützen könnte?

Ich komme also zu den juristischen und (wenn Sie so wollen) gesellschaftspolitischen Gefahren aus der Komplexität unserer Gesundheitsreformreformen.

Lesen Sie hierzu auch: “Die unendliche Geschichte der Gesundheitsreform-Reformen: Ursachen, Nebenwirkungen und Therapien – Teil II.

[1] Der Vortrag wurde gehalten am 20. Oktober 2006 anläßlich der Jahrestagung 2006 des Krankenhauszweckverbandes Köln, Bonn und Umgebung e.V. in der WestLB Akademie auf Schloß Krickenbeck, Nettetal.

[2] Bekanntlich wußte schon Konfuzius vor zweieinhalbtausend Jahren, daß genau dort Gefahr droht, wo die Begriffe in Unordnung kommen. In diese Vorstellung fügt sich – nebenbei bemerkt – die jüngste juristische Begriffsverwirrung, daß nun selbst freiberufliche Ärzte „Amtsträger“ im strafrechtlichen Sinne sein können sollen; so jedenfalls: Michael Neupert, Risiken und Nebenwirkungen – Sind niedergelassene Vertragsärzte Amtsträger im strafrechtlichen Sinne? In NJW 2006, 2811 ff.

[3] Der Kontext nötigt hier – wenigstens in der Fußnote – zu einem Zitat. Die Zeitschrift ‚Der Arzt im Krankenhaus’ berichtete wörtlich: „Der Minister sagte im ‚Morgenmagazin’ des Westdeutschen Rundfunks am 27. Juli dieses Jahres der Moderatorin auf die Frage, warum unsere Krankenhäuser so teuer seien, unter anderem, die Krankenhäuser seien so teuer, weil sie jeweils einen großen Organisationsapparat darstellten, der vielschichtige Leistungen zu erbringen habe. Man müsse aber feststellen, daß die Kostensteigerungsraten inzwischen so stark zurückgegangen seien, wie niemand von uns sich das vor ein oder zwei Jahren hätte träumen lassen.“ Das Zitat stammt aus der Ausgabe 2/1979 dieser Zeitschrift (dort S. 68), und der dort zitierte Landesgesundheitsminister hieß Prof. Friedhelm Farthmann.

[4] Vgl. § 2 Abs. 2 S. 1 SGB V und § 3 S. 2 SGB V

[5] sog. „Kostendämpfungsgesetzgebung

[6] Vgl. § 13 Abs. 2 Satz 7 SGB V sowie die geradezu skurril anmutende gesetzliche Regelung, im Gesundheitswesen nun zwar Medizinische Versorgungszentren in der Rechtsform einer GmbH zuzulassen, deren wesentlichen Sinn aber – nämlich die Beschränkung der persönlichen Haftung – durch das Erfordernis der Abgabe von Bürgschaftsverpflichtungen der Gesellschafter gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen gleich wieder zu kassieren; vgl. Alexander Denzer: „Das Vertragsarztänderungsgesetz“, in: Arzt und Krankenhaus, Heft 9/2006, S. 261 [262]. Während also die ratio legis des § 839 Abs. 2 BGB (privilegierte Haftungsregelungen für Beamte) war, die Entscheidungsfreude der Beamten zu befördern, wird der teilweise schon zum Amtsträger mutierte Vertragsarzt in die Haftung genommen; wer könnte noch ernsthaft bezweifeln, daß die Begriffe massiv in Unordnung geraten sind?

[7] Krankenkassen dürfen weder Schulden machen, noch auch Vermögen ansammeln, § 220 Abs. 2 und 3 SGB V; es sei denn, der Gesetzgeber gestattet Ausnahmen vom Verbot der Finanzierung durch Darlehen, § 222 SGB V.

[8]Keine Gesellschaft, die ohne ihn auskäme“, sagt Friedrich Stentzler in seinem eigenwilligen ‚Versuch über den Tausch‘, Berlin 1979, S. 15; der Tausch ist ein „lebensnotwendiges Prinzip der Natur“ (a.a.O. S. 124). Und Jochen Hörisch formuliert: „Im Tausch nämlich begegnen sich nicht bloß, durch Geld vermittelt, zwei Waren, sondern auch thematisierungsfähiges Sein und intersubjektiv verbindliches Denken.“ (Die Denkform des Tausches, F.A.Z. 22.07.1987, S.23)

[9] Zugleich erscheint dies auch – aus gleichsam paritätischen Gründen – angezeigt, nachdem der Begriff der „Reform“ hier eingangs schon ein wenig auf Kosten des Papstes definiert worden war.

[10] Joseph Kardinal Ratzinger, „Politische Visionen und Praxis der Politik“, in: ders., ‚Werte in Zeiten des Umbruchs’, Freiburg, 2005, S. 10 ff. [12]

[11] Roman Herzog: „Staaten der Frühzeit“, München 1988, S. 105

[12] §§ 2, 3, 220 SGB V

[13] Der nordrhein-westfälische Ministerpräsident Jürgen Rüttgers wurde also nur zu folgerichtig am 2. Oktober 2006 von der Frankfurter Allgemeinen Zeitung mit den bezeichnenden Worten zitiert: „Noch weiß da keiner, wo es hinlaufen soll“ (a.a.O. S. 1)

[14] Gerechtigkeit scheint kein Wert mehr zu sein, es braucht gerechtere Gerechtigkeit als bloße, einfache Gerechtigkeit, es braucht „soziale Gerechtigkeit“, oder?

[15] Merke: „In keinem Land der Welt gibt es eine Gesundheitsversorgung, die alle Wünsche sowohl des Patienten als auch der Leistungsträger und dabei insbesondere der Ärzte erfüllt. Ein solches System ist unfinanzierbar.“ sagt Fritz Beske, „Zwei-Klassen-Medizin: Eine unbewiesene Behauptung“, in ‚Nordlichtaktuell’, Heft 07/2006, S. 26

[16] Edward O. Wilson: „Die Einheit des Wissens“, München 2000 (TB), S. 261-264

[17] Roland Baader: „Geld, Gold und Gottspieler“, Gräfelfing 2004, S. 5

[18] OLG Frankfurt a.M., Urt. v. 13. Juni 2006, NJW 2006, 2931ff.

[19] BVerfG Beschl. v. 8. Februar 2006 zum „Staatsnotstand“ infolge staatlicher Zahlungsunfähigkeit in NJW 2006, 2907f. und BVerfG Beschl. v. 4. Mai 2006 zur Frage, ob Verfassungsbeschwerden gegen Akte des Internationalen Währungsfonds erhoben werden können in NJW 2006, 2908 f.

[20] Peter Sester findet klare Worte: „Es gehört zur gesetzlich abgesicherten Lebenslüge der Bundesrepublik Deutschland und anderer Industriestaaten, daß Staaten und Gebietskörperschaften nicht in die Insolvenz geraten können.“ NJW 2006, 2891 [2892]; aus sozialversicherungsrechtlicher Sicht mag man hinzufügen: Die §§ 155 IV, 164 I SGB V und die auf sie verweisenden weiteren Normen erweisen eloquent, daß diese Lebenslüge nicht nur auf Gebietskörperschaften beschränkt ist, sondern sich auch auf gebietsunabhängige öffentlich-rechtliche Körperschaften erstreckt: § 4 I SGB V.

[21] Dietrich Dörner: „Die Logik des Mißlingens“, Reinbek 2003, S. 79

[22] Genau das aber schlägt Dietrich Dörner a.a.O. S. 241 als möglichen Ausweg aus der Komplexitätsfalle vor!

[23] Dietrich Dörner, a.a.O. S. 251; dieser Satz Dörners geht übrigens auf das Ersterscheinungsjahr seines Buches (1992) zurück und kann daher nicht auf empirischen Erfahrungen mit den DRG beruhen; das Problem liegt also tiefer. Reinhard K. Sprenger schreibt: „Man tut das Unwichtige, um dem Wichtigen nicht ins Auge sehen zu müssen.“ („Der dressierte Bürger“, Frankfurt/M 2005, S. 78)

[24] Eine logische Absurdität der Sonderklasse liefert derzeit übrigens niemand geringeres als das Bundeskartellamt: Um herbeizuargumentieren, daß die planungs-, budget- und insgesamt sozialrechtlich strangulierten Krankenhäuser durchaus noch freie Unternehmen mit (daher natürlich durch das Kartellamt kontrollwürdigen! – wehe dem, der böses dabei denkt) Wettbewerbsspielräumen seien, wird erklärt, es bestünden wettbewerbsrechtlich relevante Verhaltensspielräume; „denn die Krankenhausplanung habe planungsrechtlich nur nachzuvollziehen, was sich im Markt bereits entwickelt habe“ (so die zusammenfassend berichtende Formulierung von Stefan Bretthauer, NJW 2006, 2884 [2885]). Ist es häretisch, angesichts dieser Argumentation zu fragen: Wenn Planung sowieso nur Marktentwicklungen nachvollzieht – warum brauchen wir dann überhaupt noch Planung?! Merke: „In den Politikwissenschaften ist das kein Geheimnis: Der Staat beschäftigt sich zu 90% mit Problemen, die er selbst erzeugt hat.“ berichtet Reinhard K. Sprenger a.a.O. S. 78

[25] Dominik Geppert, „Thatchers konservative Revolution“, München 2002, S. 177

[26] Dominik Geppert, a.a.O. S. 177 m.w.N.; denn: „Je länger er Premierminister sei, erklärte Callaghan seinen Ministern bei anderer Gelegenheit, desto weniger wisse er, was richtig und was falsch sei“. Diese historischen Zitate aus dem britischen Kabinett decken sich wiederum bemerkenswert mit der Feststellung Dietrich Dörners: „Je mehr man weiß, desto mehr weiß man auch, was man nicht weiß. Es ist wohl nicht von ungefähr, daß sich unter den Politikern so weniger Wissenschaftler finden.“ (a.a.O., S. 146).

[27] Äquivalenz muß hier nicht herrschen zwischen den individuellen Parteien eines Vertrages, sondern nur zwischen dem input aller Einzahler und dem output an alle Leistungserbringer (§ 220 SGB V); gerade das hat aber – wie wir sehen – noch nie funktioniert, sonst bräuchten wir keine notorische „Kostendämpfung“.