Experten kritisieren Ärzte und Eltern: Wenn das Mittel nicht mehr wirkt, wird einfach mehr gegeben. Doch das ist riskant, wie Praxisbeispiele zeigen.

Drei Jahre lang schluckte der 13-jährige Schüler das Zappelphilipp-Medikament ‚Methylphenidat’. Es sollte seine Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) bekämpfen. Bis zu dem Tag, als ihm nach der morgendlichen Tabletteneinnahme plötzlich schwindelig wurde, er seine Beine beim Gehen nicht mehr richtig kontrollieren konnte, die Augen zu drehen begannen, er apathisch auf Ansprache reagierte und Halluzinationen beschrieb. Experten nennen das „psychiatrische Ausfallerscheinungen“. Der Stationsarzt der Hagener Kinderklinik, dem der Junge noch am selben Abend vorgestellt wurde, führte die Symptome auf „eine arzneimittelinduzierte Psychose, ausgelöst durch Methylphenidat“, zurück.

Die Verbreitung des ADHS-Medikaments ‚Methylphenidat’ hat in den letzten Jahren drastisch zugenommen. 1993 wurden in Deutschland 34 Kilogramm verbraucht, im vergangenen Jahr erreichte der Verbrauch laut Bundesopiumstelle einen neuen Rekordwert: 1429 Kilogramm. Das macht eine Steigerung um 4202 Prozent in 14 Jahren. In der Altersgruppe der 11- bis 14-Jährigen liegen ADHS-Mittel mittlerweile an der Spitze der Verschreibungen, offenbart der jüngste Arzneireport der Gmünder Ersatzkasse.

Über Wirkung und Nebenwirkungen von ‚Methylphenidat’ gibt es widersprüchliche Studien und Meinungen, über die so kontrovers gestritten wird wie um die grundsätzliche Diagnose ADHS. Die „Konferenz ADHS“ etwa, ein freier Zusammenschluß von Ärzten, Biologen, Pädagogen und Psychologen, hält ADHS nur für ein „medizinisches Konstrukt“.

Die Pharmakologin Christine Greiner von der Universitätsklinik Regensburg hat den Fall des 13-jährigen Jungen aus dem westfälischen Hagen genau analysiert. Ihre Arbeitsgruppe ist spezialisiert auf den Zusammenhang von Medikamenteneinnahme und Wirkstoffkonzentration im Blut. Sie stellt fest, wie der einzelne Patient auf ein bestimmtes Medikament – vor allem Psychopharmaka – reagiert, sprich: wie hoch es eigentlich für den Betreffenden dosiert sein müßte. Greiner kommt zu dem Schluß: Die ‚Methylphenidat’-Konzentration im Blut des Jungen war viel zu hoch. Zwar gebe es keine therapeutischen Referenzbereiche, betont sie. Aber: „Es gibt Literaturhinweise dafür, daß hohe Dosen ‚Methylphenidat’ psychotische Zustände im Sinne optischer und akustischer Halluzinationen hervorrufen können.“ Dabei hätten die in der Literatur beschriebenen Dosen noch um mehr als die Hälfte niedriger gelegen als im vorliegenden Fall des 13-jährigen Jungen aus Hagen, erklärt die Fachfrau. Das Kind sollte laut ärztlicher Verordnung täglich 90 Milligramm ‚Methylphenidat’ schlucken: eine 36-Milligramm-Tablette und eine 54-Milligramm-Tablette. ‚Concerta’, das handelsübliche ‚Methylphenidat’-Präparat, gibt es seit 2002 auf dem deutschen Markt mit den Wirkstoffmengen 18, 36 und 54 Milligramm. „Ob der Junge  versehentlich zwei 54-Milligramm-Tabletten geschluckt hat, wissen wir nicht“, sagt Greiner. „Prinzipiell wäre auch denkbar, daß Eltern eigenmächtig eine Höherdosierung vornehmen, da sie nicht mehr Herr der Situation werden.“

Dabei weist der ‚Concerta’-Hersteller Janssen-Cilag seit 2005 in seiner Sachinfo darauf hin, daß eine Tagesdosis von mehr als 54 Milligramm zu vermeiden sei. „Rein rechtlich sichert sich die Firma damit ab“, sagt Greiner. „Wenn Ärzte höhere Tagesdosen verschreiben, was nicht selten vorkommt, müssen sie sich deshalb gut rechtfertigen können.“ Daß der Junge anders als erwartet reagiert habe, zeige, daß die Überdosierung speziell für ihn schädlich war. Umso wichtiger sei „eine genaue Konzentrationsbestimmung von Psychopharmaka individuell auf den Patienten“. Viele Ärzte verschreiben das Medikament aber ohne ausreichende Diagnosestellung, kritisiert sie. „Wenn die Kinderpsychiater es verordnen, müssen die Kinder medizinisch kontrolliert werden. Auch die Eltern dürfen die Kinder dann nicht sich selbst überlassen oder das Medikament eigenmächtig höher dosieren in der Hoffnung, ihre Sprößlinge könnten sich dann noch besser konzentrieren.“

Von einem ähnlichen Fall berichtet Annette Streeck-Fischer, Chefärztin der Kinder- und Jugendpsychiatrie im Niedersächsischen Landeskrankenhaus Tiefenbrunn. „Ein 15-Jähriger kam vor einem Jahr zu uns, der seit seinem achten Lebensjahr ‚Concerta’ bekam, zuletzt täglich 150 Milligramm. Man hat im Lauf der Jahre immer höher dosiert, weil die Wirkung nachließ. Der Junge war völlig erstarrt, blaß und wirkte sehr angestrengt.“ In der Klinik wurde das Medikament sofort abgesetzt und man schaute, welches Problem sich hinter der angeblichen „Störung“ des Jungen verbarg, berichtet Streeck-Fischer.
Dabei stellte sich heraus: „Die Eltern hatten sich getrennt und den Jungen als Prellball in ihrer Mitte benutzt, um heftigste Konflikte auszutragen. Das hat ihn schlicht fertig gemacht.“ Heute lebt der Junge in einer Einrichtung der Jugendhilfe, besucht das Gymnasium und „will von Medikamenten nichts mehr wissen“, erzählt die Ärztin.

Verteufeln will Professor Otmar Kabat vel Job, Leiter des „Integrativen Zentrums zur Förderung hyperkinetischer Kinder“ (IZH) in Chemnitz, das Zappelphilipp-Medikament keineswegs. „Es kann am Anfang eine wichtige Krücke sein. Aber das Ziel muß immer sein, von ihm wieder loszukommen, denn es heilt ja nicht“, sagt der Professor für Entwicklungspsychologie und Pädagogische Psychologie an der TU Chemnitz. „Das Problem ist: Der Anfangseffekt des Medikaments verpufft rasch. Das hat verheerende Wirkungen, denn man will dann immer höher dosieren. Das Kind denkt bald: Ich funktioniere nur, wenn ich das Medikament schlucke.“

Auch viele junge Erwachsene greifen deshalb zu ADHS-Medikamenten, obwohl es kein einziges ADHS-Präparat gibt, das in Deutschland für Erwachsene zugelassen ist. Sie nehmen es dann im so genannten Off-Label-Use. Viele schlucken es seit ihrer Jugendzeit und meinen, ohne Medikament nicht richtig funktionieren zu können.

Kabat vel Job setzt deshalb auf eine „multimodale Bewältigungsförderung“, von „Therapie“ mag er nicht sprechen. Sie zielt darauf ab, auf Dauer ohne Medikament auszukommen oder gar nicht erst eines zu benötigen. 135 Kinder betreut er zur bZeit. Die Hälfte davon hat bereits ‚Methylphenidat’ verschrieben bekommen, die andere Hälfte ist medikamentenfrei. „Die meisten Kinder können irgendwann mit dem Pillenschlucken aufhören.“ Der Psychologe bezieht auch das soziale Umfeld des Kindes mit ein: Familie, Schule und betreuende Ärzte. Dem Kind werden bestimmte Techniken zur Steuerung seiner Impulse und seines Selbstmanagements beigebracht. Insgesamt zweieinhalb Jahre veranschlagt er für die Maßnahme. „Evaluationen zeigen: Wir sind auf dem richtigen Weg“, sagt der Experte. „Eltern und Lehrer, die zunächst abblocken, empfinden Hilfsangebote oft als Vorwürfe. Sie tauen aber rasch auf, wenn sie merken, mit welch einfachen Mitteln sie die Atmosphäre in Familie oder Schule oft verbessern können.“

Wichtig ist Kabat vel Job, auch die „positiven Ressourcen“ dieser als „schwierig“ empfundenen Kinder in den Blick zu nehmen: „Sie sind oft besonders kreativ und haben spezielle Begabungen.“ Indem man lediglich die „Erregungsbalance“ dieser Kinder medikamentös auf ein ähnliches Niveau bringe wie bei Nicht-Betroffenen, zerstöre man dieses Potenzial aber zwangsläufig.

Birgitta vom Lehn